第五號用紙



 



 



 



 



 



 



 



 



聲請調解書



收件日期：     年       月       日      時      分



全1頁



收件編號：



案號：      年  調字第      號



稱          謂



姓名〈或名稱〉



性別



出生日期



國民身分證


  統一編號



職業



住所或居所



連絡電話



聲 請 人



 



　



　



　



　



　



　



〈法定代理人〉



  



 



 



 



 



 



 



〈委任代理人〉



  



 



 



 



 



 



 



對 造 人



　



 



 



 



 



 



 



〈法定代理人〉



　



 



 



 



 



 



 



〈委任代理人〉



　



　



　



　



　



　



　



上當事人間



 



事件聲請調解，事件概要〈與願接受之調解條件〉如下：



一、依醫師囑咐返家休養（詳如診斷證明書）。



二、



 



〈本件現正在    地方法院檢察署偵查審理中，



案號如右：                                   〉



證物名稱及件數



　



聲請調查證據



　



此致



　



臺北市    區調解委員會



中華民國     年    月    日



 



 



 



 



 



　



　



　



聲請人：



　



　



〈簽名或蓋章〉



上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。



　



 



 



聲請人：



 



 



〈簽名或蓋章〉



　



　



　



聲請人：



　



　



〈簽名或蓋章〉



附註：1.



提出聲請調解書時，應按對造人提出繕本。



2.



聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人。



3.



當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。



4.



「事件概要」部分應摘要記明兩造爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中〈該事件如已



 



經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解〉，並應將其案號及最近情形一倂記明。



5.
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