柯南阿信的歡樂窩

第五號用紙

聲請調解書

收件日期：     年       月       日      時      分

全1頁

收件編號：

案號：      年  調字第      號

稱          謂

姓名〈或名稱〉

性別

出生日期

國民身分證

  統一編號

職業

住所或居所

連絡電話

聲 請 人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

對 造 人

〈法定代理人〉

〈委任代理人〉

上當事人間

事件聲請調解，事件概要〈與願接受之調解條件〉如下：

一、依醫師囑咐返家休養（詳如診斷證明書）。

二、

〈本件現正在    地方法院檢察署偵查審理中，

案號如右：                                   〉

證物名稱及件數

聲請調查證據

此致

臺北市    區調解委員會

中華民國     年    月    日

聲請人：

〈簽名或蓋章〉

上筆錄經當場向聲請人朗讀或交付閱覽，聲請人認為無異。

聲請人：

〈簽名或蓋章〉

聲請人：

〈簽名或蓋章〉

附註：1.

提出聲請調解書時，應按對造人提出繕本。

2.

聲請人或對造人為無行為能力或限制行為能力者，應記明其法定代理人。

3.

當事人如有「法定代理人」或「委任代理人」應於「稱謂」一欄下記明之；如兼有兩者，均應記明。

4.

「事件概要」部分應摘要記明兩造爭議情形，如該調解事件在法院審理或檢察署偵查中〈該事件如已

經第一審法院辯論終結者，不得聲請調解〉，並應將其案號及最近情形一倂記明。

5.